張柔葳醫師。最了解你們的家庭牙醫

Class II 鄰接面蛀牙的填補， 邊緣 嵴(marginal ridge)往往是臨床上最難以復形的痛點。在某些案例當中，很適合使用保留 邊緣 嵴的窩洞製備方式來做最小侵入式的填補，以下為臨床案例分享。 窩洞製備完成 各個角度確認無受感染的牙本質(Infected dentin) 確認靠牙齦邊緣完整的以金屬隔片/wedge/防濕帳密封 selective etching 以流動性高的流動樹脂填入薄薄一層，減少光聚化時的收縮應力，並確保靠牙齦側的樹脂可以確實照光固化 復形完成 移除防濕帳後 經過Finishing及Polishing，還有以刀刃移除多餘的鄰接面樹脂後，就可以得到一個擁有自然又美麗的 邊緣 嵴的二級填補物💕。 分享給各位堆 邊緣 嵴的苦手們：） 臨床小技巧： 1. 如果診所沒有micro的bur，則第一動要離 邊緣 嵴至少要有1mm下手， 邊緣 嵴 會比較容易被保留，如果窩洞製備過程中 邊緣 嵴 崩塌，那我會推薦，間接復形的樹脂/陶瓷嵌體會是這類窩洞填補材的更好的選擇。 2. 雖然強調minimal invasive，但該移除的carious tissue還是要移除乾淨，推薦至少配戴具同軸光源的loupe來確認窩洞內是否clean後再進行填補。 延伸閱讀： Tunnel Restoration: A Minimally Invasive Dentistry Practice https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9296866/

9歲的病友，因上唇繫帶過長，無法順利佩戴肌功能矯正裝置，被矯正醫師轉診過來評估切除唇繫帶。 與爸媽討論過後，決定自費用雷射切除 過長的唇繫帶 切除兩週後回診 前庭回復正常深度，且未影響附著牙齦寬度 小知識： 雷射： 藉由精準的切割來降低出血量，同時促進傷口癒合，與傳統手術相比，可大幅降低患者的不適感與癒合時間 唇繫帶：連接著上嘴唇和上顎正中門牙附近牙齦的韌帶，由黏膜和結締組織組成。 角化牙齦：靠近牙齒周圍不可動且較硬的牙齦組織。 口腔黏膜分成角化黏膜和非角化黏膜，角化黏膜分布在舌背、硬顎以及牙齒與顎骨邊界的附著牙齦(attached gingiva)，其中附著牙齦 被認為可以維持牙齦健康並預防牙周炎的破壞 至於何時該動手術切除過長的唇繫帶及舌繫帶呢？臨床上需釐清的因素太多，請洽詢你的家庭牙醫做進一步的約診及評估 ：） 延伸閱讀： MRC肌功能矯正裝置官網： https://myoresearch.com/en-au The Superior Labial Frenulum in Newborns: What Is Normal? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28812052/ 兒牙專科醫師盧育成醫師文章：上唇繫帶：切或不切？ https://www.luyc.pro/2017/10/UpperLipFrenum.html

有種染色的型態是只在牙齒靠齒頸部或較無法與黏膜接觸的地方，有一點一點的黑點點。 與色素沈澱的染色不同，色素沈澱的染色型態通常發生在牙齒容易乾燥的位置，比如較內縮的下顎門牙，或是在放鬆時常露在外的門牙切端。就像放久了自然乾燥的茶杯，總是會有很難刷洗的茶垢一樣。 [輕微色素沉澱染色,很有趣的是,左上正中門齒是製作一年多的全瓷冠,真的完全不沾色] [噴砂拋光過後] 這種染色通常是由 Actinomyces Naeslundii 放線菌屬代謝後產生的黑色的硫化鐵造成的。 容易附著在齒頸部，及琺瑯質的小凹洞內，不美觀，但不致病。 不過有時也會因為顏色太相近，造成齲齒診斷不易。 常見於幼童，不過偶爾也會在成年人身上發現。 通常臨床上問診的歸納，常見有中藥的服用、口服鐵滴劑。但無法找到相關的臨床研究證實與這些攝取物有關。 不過染色還是一件令人困擾的事情 目前我的做法是請病患 1. 自費噴砂 2.換掉家裡所有 的舊牙刷（包含已使用過的旅行組）及漱口杯 3.建議與原醫師討論是否改服用（膠囊型態）的科學中藥 或 其他種形式的鐵補充劑後，觀察噴砂後多久會長回，一但快長回到病人無法接受的量，就再過來重覆1+2的做法。 透過每次徹底清除口腔內的放線菌種 ，來爭取其他菌種 在口腔內的生長環境。 要清除放線菌種的噴砂， 與只處理牙齒美觀區域的色素去除方式不同， 非常耗時，若有想要嘗試這種療法的病患務必要有心理準備。 目前操作了一段時間，效果都蠻好的，雖然無法徹底去除，不過大部分不會再長回到原本的量，或甚至也有觀察到放線菌仍在，但只剩下在不影響美觀的顎/舌側面有觀察到，形成了既不容易蛀牙，又不會不好看的完美結果。 也有參考過一些前輩們的經驗，大致上是請病患買研磨粒子含量較高的牙膏，來作物理性的去除。至於口服益生菌來改變口腔菌叢，也是一種可參考的做法，只是目前這類的商品多需在日本購買，本篇分享就不贅述了。 ［以下是病患或病患家長神農嚐百草的推薦，可看作民間偏方，不代表本篇文章推薦，有興趣的可以參考］ Sato佐藤 雅雪舒牙齦護理牙膏125g Ora2 STAINCLEAR淨色無瑕牙膏(蜜桃薄荷) 140g 日本獅王固齒佳酵素亮白牙膏 貝蒂克潔牙粉（這個我真的不推薦，太粗了） 希望大家都能夠擁有一口潔白的牙齒及不易蛀牙的口腔環境。 延伸閱讀： 【黃瑽寧醫師專欄】小孩牙齒黑黑，不見得是蛀牙 h

 第二大臼齒遠心齲齒，最困難的部分就是隔離 移除齲齒及窩洞製備完成 咬合面觀 防濕帳隔離，確保不會有濕氣影響填補成果，及隔片固定 樹脂填補 照相好難，再讓我放一張 填補完成 咬合面觀 請大家趁年輕時拔智齒好嗎，別再讓你自己跟你的牙醫師受這種苦了。

 準備要二階前，頰側黏膜因植體手術時所做的齒槽骨再生術式，為縫合而皮瓣拉扯，導致植體周圍角化牙齦不足 因預先有在植體手術時就做好準備，所以可以用簡單的BPF(Bevel-Partial-Full)術式來創造植體良好周圍的環境。 術後縫上人工皮 縫上人工皮的側面觀 兩週後拆線 病人自述在約莫一週時人工皮自行脫落 但仍可看到二次癒合的傷口，創造了未來好清潔的植體周圍環境 接下來就是準備二階及接下來的轉接印模了 以終為始來設計每個手術步驟，過程雖繁瑣，但最終目的都是為人工植牙打造一個良好的環境，一切手術的辛苦都是值得的。

人工植牙是否能夠與你相伴一生，我認為有五點很重要。 1.  術前審慎的評估 2. 植體周邊環境的詳細檢查 3. 創造良好的植體周邊環境 4. 選擇適當大小的植體，並植入在最理想的位置 5. 定期回診進行清潔保養 1.  術前審慎的評估： 需評估是否有不適宜手術的系統性問題，例如控制不良的 糖尿病 、 高血壓 、在六個月內曾進行 心臟支架手術 、 凝血功能 問題...等等 另外會造成植牙失敗風險增加的則是有 吸菸 、未經治療的 牙周病 及 口腔衛生不良 ...等等 2. 植體周邊環境評估： 錐狀射束電腦斷層掃瞄(cone-beam computer tomography,CBCT)是能夠提供最詳盡的 硬組織 的資訊，以評估周邊骨質是否足夠以植入適當直徑的植體，若遷就萎縮骨脊而植入過細的植體，較易造成植體與假牙零件間的金屬疲乏而產生斷裂。 另外斷層掃描也可以提供重要 解剖構造 （如神經血管）的位置，以避免術中風險或術後後遺症。   三合一數位斷層掃描（環口攝影、側顱、CBCT） 除了硬組織之外，預計植入位置周邊 軟組織 的評估也是很重要的。植體周圍應該存在有可以刷的“牙齦”，而非可動組織“黏膜”，才不會造成食物容易堆積在植體周圍、又無法清潔，進而形成 植體周圍炎。植牙不會蛀牙，但跟自然牙一樣會牙周病，除了口腔衛生這個因素外，植體周邊是 否有適當的軟組織環境，也是很重要的。 3.創造良好的植體周圍環境 硬組織 （骨頭）不夠就想辦法補骨頭， 軟組織 （少了牙齦）環境不理想就想辦法創造牙齦，現今軟硬組織的術式已經幾乎可以解決9成以上病友的問題，唯有 植體周邊環境理想 及 良好的身體健康，人工植體才能長長久久伴你一生 第一大臼齒為人工植體，可見植體周圍軟組織健康，硬組織飽滿，選擇適當大小的植體才能轉接出形態最接近自然牙的假牙。 4. 選擇 適當大小的植體 ，並植入在最理想的 位置 地點很重要。粗細也很重要。這是人工植牙是否能在口內長久存活下來的關鍵因素，唯有經過審慎的評估及治療計畫的討論，才能為每位病友量身訂做最適合的治療計畫。  5. 定期回診 及清潔保養 當我們非常努力的將手術完成，假牙裝上去後，術後的維護就變成一輩子的事情了。連不會每天開的車子，每年都需要定檢了，更何況是一天會伴你吃三餐的牙齒呢。 願大家都能找到合拍的醫師，重建缺牙，大口享受生而為人最大的樂趣：美食。