張柔葳醫師。最了解你們的家庭牙醫

此篇為2024/6/15中華民國家庭牙醫學會上課內容摘要分享 感謝 柯萱蓼 醫師為我們帶來滿滿懶人包😀😀😀 健保專業塗氟部分：生日當月之最後一日前，皆可享有塗氟服務。 換句話說，各位爸爸媽媽不用再精算年齡，只要 滿6歲的生日月當月 就可以塗最後一次氟來慶生唷。 若小朋友是符合以下弱勢兒童條件（低收入戶，設籍原住民族地區，偏遠及離島地區兒童）則可享每3個月塗氟一次，可持續塗到12歲的預防保健服務(一般兒童則是每6個月一次，最高塗到6歲)，溫馨提醒，就診時要攜帶戶口名簿備存唷。 另外塗氟時使用的材料，含氟量必需要>22600ppm，目前本診所使用的氟漆為以下兩種 皆是有合格衛福醫器輸字號的產品喔 居家保健部分：目前台灣並沒有飲水加氟的公衛政策，一般民眾可以藉由使用 含氟牙膏 ，或至藥局購買 氟錠 ，在刷得乾淨的大前提下，來 輔助 加強牙齒的保健。 市售含氟牙膏>1000ppm產品圖卡 溫馨提醒，因日本舊制規定，只要含氟量>500ppm就能稱為含氟牙膏，所以如果想要達到預防保健的效用的話，目前還是建議在台灣購買就好。 關於牙刷挑選：3歲以下建議挑選手柄較大的牙刷，並且請小朋友刷牙時一定要停止跑跳活動，避免不必要的意外發生。 刷毛建議挑選紮實款，對去除較黏的牙菌斑較有效。 關於漱口水：不建議6歲以下的兒童使用。 關於口腔噴霧及其他琳瑯滿目商品：全部都 沒辦法 取代牙刷牙線的功能，落實物理性清潔為首要重點。 關於氟中毒：急性氟中毒會發生的狀況為：15公斤的兒童吃下三條1000ppm的牙膏，或是3罐氟錠，才有可能氟中毒，請家長不要過度囤貨就不會發生這類事件。若真的發生可先用牛奶中和毒性，並盡快就醫。 關於孩子的定期檢查：建議找尋離家/學校近的兒童牙科專科醫師或家庭牙科專科醫師，讓專業人員在設備良好的診所可以持續追蹤孩子的狀況，有什麼問題能夠及早發現儘早治療。 當孩子還小的時候可以以以下姿勢就診，減少孩子面對陌生人的焦慮。 延伸閱讀： 如何幫自己好好刷牙： https://dentistjwc.blogspot.com/2022/03/blog-post.html 找找家裡附近的專科醫師在哪兒： 社團法人中華民國兒童牙科醫學會 官方網站 https://www.tapd.org.tw/ 社團法人中華民國家庭牙醫學會 官方網站 https://www.afd

此次針對牙齒擁擠區域：右上第一小臼齒、右上第二小臼齒的鄰接面，及右上第二大臼齒的遠心頰側齲齒，做直接樹脂填補  本次案例最困難的地方在於，當張口度大於髁頭單純旋轉的距離時，整個下顎會往前往下移，形成一個冠狀突會擋住第二大臼齒遠心頰側欲填補之區域的顎位。 這也是臨床上衛教時我常跟某些病友強調：「張口度不要太大，才刷得到最後一顆臼齒的遠心頰側區域」的原因 使用無翼的clamp可以稍微爭取一些些空間 其中右上第一小臼齒的鄰接面，是使用溝隙封填材料處理稍微脫鈣的區域，而在第二小臼齒的咬合面溝縫處也用了相同的材料。 窩洞製備完及用隔濕帳隔離後的直接照，後側的部分因為下顎骨的冠狀突太接近遠心頰側區域，所以沒辦法再讓隔濕帳完整跨過clamp包覆後側，只能用clamp稍微固定修剪過的preformed透明隔片(Bioclear,亞鼎公司)來隔離可能造成影響的各類液體 這張是有用反射鏡的照片，張口度只能維持在某個大小，所以沒辦法呈現完整的照片 補完之後的直接照，可以發現跟上一張不同的是在於第二大臼齒的近心側多了一個木楔。 因為後來發現那邊好容易漏口水（可能有唾液腺開口的關係），所以多用了一個工具堵起來。 用在第二大臼齒修剪剩餘的Bioclear也不浪費的使用在小臼齒鄰接面上，畢竟健保補牙，能省就省呀。 有用反射鏡的照片，第二小臼齒的近心也是用金屬band+棉球堵好堵滿，最愛棉球了，塞鬆塞緊可塑性高又不會破壞band的形狀💗 填補完後。雖然第二大臼齒頰側平滑面型態不甚理想， 但考量到那邊是易清潔（但不易再塑型）的區域，便不再這個診次繼續鑽牛角尖（病人也累了😅）。可能下次視病患清潔狀況再處理就好 病人的頰側空間真的很小😅真是辛苦她了 牙齒排列不整的確是造成齲齒及未來牙周病的風險之一，基於預防醫學的角度來看，真的是非常值得接受的治療選項之一，否則每天花在清理難清區域牙齒的時間不知道要比別人多多少。 真可謂早做早享受，晚做是圓夢。 另外也要再次呼籲定期檢查的重要性，這位國三的小病友是因為會考前某顆牙齒痛來就診，才發現有其他齲齒。還好治療都還不嫌晚，在忙碌的課業跟補習之間，還是不要忘記身體健康才能避免不必要的損傷出現呀。

Class II 鄰接面蛀牙的填補， 邊緣 嵴(marginal ridge)往往是臨床上最難以復形的痛點。在某些案例當中，很適合使用保留 邊緣 嵴的窩洞製備方式來做最小侵入式的填補，以下為臨床案例分享。 窩洞製備完成 各個角度確認無受感染的牙本質(Infected dentin) 確認靠牙齦邊緣完整的以金屬隔片/wedge/防濕帳密封 selective etching 以流動性高的流動樹脂填入薄薄一層，減少光聚化時的收縮應力，並確保靠牙齦側的樹脂可以確實照光固化 復形完成 移除防濕帳後 經過Finishing及Polishing，還有以刀刃移除多餘的鄰接面樹脂後，就可以得到一個擁有自然又美麗的 邊緣 嵴的二級填補物💕。 分享給各位堆 邊緣 嵴的苦手們：） 臨床小技巧： 1. 如果診所沒有micro的bur，則第一動要離 邊緣 嵴至少要有1mm下手， 邊緣 嵴 會比較容易被保留，如果窩洞製備過程中 邊緣 嵴 崩塌，那我會推薦，間接復形的樹脂/陶瓷嵌體會是這類窩洞填補材的更好的選擇。 2. 雖然強調minimal invasive，但該移除的carious tissue還是要移除乾淨，推薦至少配戴具同軸光源的loupe來確認窩洞內是否clean後再進行填補。 延伸閱讀： Tunnel Restoration: A Minimally Invasive Dentistry Practice https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9296866/

9歲的病友，因上唇繫帶過長，無法順利佩戴肌功能矯正裝置，被矯正醫師轉診過來評估切除唇繫帶。 與爸媽討論過後，決定自費用雷射切除 過長的唇繫帶 切除兩週後回診 前庭回復正常深度，且未影響附著牙齦寬度 小知識： 雷射： 藉由精準的切割來降低出血量，同時促進傷口癒合，與傳統手術相比，可大幅降低患者的不適感與癒合時間 唇繫帶：連接著上嘴唇和上顎正中門牙附近牙齦的韌帶，由黏膜和結締組織組成。 角化牙齦：靠近牙齒周圍不可動且較硬的牙齦組織。 口腔黏膜分成角化黏膜和非角化黏膜，角化黏膜分布在舌背、硬顎以及牙齒與顎骨邊界的附著牙齦(attached gingiva)，其中附著牙齦 被認為可以維持牙齦健康並預防牙周炎的破壞 至於何時該動手術切除過長的唇繫帶及舌繫帶呢？臨床上需釐清的因素太多，請洽詢你的家庭牙醫做進一步的約診及評估 ：） 延伸閱讀： MRC肌功能矯正裝置官網： https://myoresearch.com/en-au The Superior Labial Frenulum in Newborns: What Is Normal? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28812052/ 兒牙專科醫師盧育成醫師文章：上唇繫帶：切或不切？ https://www.luyc.pro/2017/10/UpperLipFrenum.html

有種染色的型態是只在牙齒靠齒頸部或較無法與黏膜接觸的地方，有一點一點的黑點點。 與色素沈澱的染色不同，色素沈澱的染色型態通常發生在牙齒容易乾燥的位置，比如較內縮的下顎門牙，或是在放鬆時常露在外的門牙切端。就像放久了自然乾燥的茶杯，總是會有很難刷洗的茶垢一樣。 [輕微色素沉澱染色,很有趣的是,左上正中門齒是製作一年多的全瓷冠,真的完全不沾色] [噴砂拋光過後] 這種染色通常是由 Actinomyces Naeslundii 放線菌屬代謝後產生的黑色的硫化鐵造成的。 容易附著在齒頸部，及琺瑯質的小凹洞內，不美觀，但不致病。 不過有時也會因為顏色太相近，造成齲齒診斷不易。 常見於幼童，不過偶爾也會在成年人身上發現。 通常臨床上問診的歸納，常見有中藥的服用、口服鐵滴劑。但無法找到相關的臨床研究證實與這些攝取物有關。 不過染色還是一件令人困擾的事情 目前我的做法是請病患 1. 自費噴砂 2.換掉家裡所有 的舊牙刷（包含已使用過的旅行組）及漱口杯 3.建議與原醫師討論是否改服用（膠囊型態）的科學中藥 或 其他種形式的鐵補充劑後，觀察噴砂後多久會長回，一但快長回到病人無法接受的量，就再過來重覆1+2的做法。 透過每次徹底清除口腔內的放線菌種 ，來爭取其他菌種 在口腔內的生長環境。 要清除放線菌種的噴砂， 與只處理牙齒美觀區域的色素去除方式不同， 非常耗時，若有想要嘗試這種療法的病患務必要有心理準備。 目前操作了一段時間，效果都蠻好的，雖然無法徹底去除，不過大部分不會再長回到原本的量，或甚至也有觀察到放線菌仍在，但只剩下在不影響美觀的顎/舌側面有觀察到，形成了既不容易蛀牙，又不會不好看的完美結果。 也有參考過一些前輩們的經驗，大致上是請病患買研磨粒子含量較高的牙膏，來作物理性的去除。至於口服益生菌來改變口腔菌叢，也是一種可參考的做法，只是目前這類的商品多需在日本購買，本篇分享就不贅述了。 ［以下是病患或病患家長神農嚐百草的推薦，可看作民間偏方，不代表本篇文章推薦，有興趣的可以參考］ Sato佐藤 雅雪舒牙齦護理牙膏125g Ora2 STAINCLEAR淨色無瑕牙膏(蜜桃薄荷) 140g 日本獅王固齒佳酵素亮白牙膏 貝蒂克潔牙粉（這個我真的不推薦，太粗了） 希望大家都能夠擁有一口潔白的牙齒及不易蛀牙的口腔環境。 延伸閱讀： 【黃瑽寧醫師專欄】小孩牙齒黑黑，不見得是蛀牙 h

 第二大臼齒遠心齲齒，最困難的部分就是隔離 移除齲齒及窩洞製備完成 咬合面觀 防濕帳隔離，確保不會有濕氣影響填補成果，及隔片固定 樹脂填補 照相好難，再讓我放一張 填補完成 咬合面觀 請大家趁年輕時拔智齒好嗎，別再讓你自己跟你的牙醫師受這種苦了。